良性子宫疾病子宫切除术手术路径的中国专家共识「良性子宫疾病子宫切除术手术路径的中国专家共识2021」

子宫切除术的现状

子宫切除术是妇科最常见的手术之一，也是继剖宫产术后居全球第二位的常见手术。据不完全统计，全球每年有数百万例患者实施子宫切除术。

良性子宫疾病子宫切除术的适应证与手术路径

在良性妇科疾病中，子宫切除术最常见的适应证包括子宫平滑肌瘤、异常子宫出血、子宫内膜异位症、子宫脱垂、子宫腺肌病与癌前病变等。妇产科大出血等紧急情况下，也可能需要行子宫切除术。

依据手术入路的不同，子宫切除术包括阴式子宫切除术（vaginal hysterectomy，VH）、腹腔镜子宫切除术（laparo⁃scopic hysterectomy，LH）、腹腔镜辅助下的经阴子宫切除术（laparoscopic assisted vaginal hysterectomy，LAVH）、机器人辅助腹腔镜子宫切除术（laparoscopy with robotic assisted hysterectomy，LRAH）及经腹子宫切除术（abdominal hyster⁃ectomy，AH）。其中依据理念的认识，VH、LH、LAVH和LRAH又通常称为“微创手术”（minimally invasive surgery，MIS）。目前，在全球范围内，随着微创技术历年的推进，AH的比例逐年下降，微创手术的比例不断上升。

子宫切除手术路径选择的影响因素

从系统分类而言，医生、患者、疾病三方面因素都会影响子宫切除术的临床决策，因此，子宫切除术的路径很难做到标准化。除此之外，医疗设备资源可及性和手术医生的技术水平及临床经验也是重要的影响因素。

良性子宫疾病全子宫切除术不同手术路径的比较

良性子宫疾病全子宫切除术的治疗结局指标包括：恢复正常活动所需时间、术中重要器官的损伤率及术后严重并发症的发生率、手术时间、住院时间、术中出血量、中转开腹手术率、围手术期发热及感染等并发症的发生率。

随着微创技术的发展，在良性子宫切除术中微创手术的应用越来越广泛。相对于传统的AH路径，微创手术能够减轻疼痛，更快恢复正常活动，减少术后发热和感染等围手术期并发症，以及缩短住院时间。两者的再入院率与术后严重并发症的发生率差异无统计学意义。

与LH相比，VH手术时间短，而LH术后疼痛较轻，住院时间更短，两者的术中出血量、中转开腹手术率和主要并发症差异无统计学意义。

VH与AH相比，恢复正常活动的时间更短，手术时间更短，出血量较少，术后镇痛率降低，术后排气时间和术后住院时间均明显缩短。VH的术后并发症发生率也显著降低。

与AH相比，LH术中失血量较少，住院时间较短，患者恢复正常活动更快，术后镇痛率低，创伤或并发症较少，术后不明感染或发热较少，但手术时间延长，下尿路（膀胱或输尿管）损伤发生率增加。

从卫生经济学角度上，LH的术后短期生活质量要优于VH与AH，而长期的生活质量三者差异无统计学意义。由于手术设备费用与手术时间延长，LH的直接成本与住院收费要高于VH与AH。根据质量调整生命年（QALYs）进行的不同手术路径的成本效益分析表明，LH的费用效益比劣于VH，与AH之间没有明显的差异。

VH的治疗结局最好，术后恢复快，并发症更少，住院时间更短，成本最低，费用效益比最优。LH的主要治疗结局要优于AH，但手术时间延长，泌尿系统损伤率增加，手术直接成本与住院花费最高。AH的治疗结局不如VH与LH，成本效益比劣于VH，但在VH与LH禁忌的情况下，AH有不可忽视的重要性。

良性子宫疾病全子宫切除术手术路径的优先选择

本共识推荐，在满足手术条件的良性子宫疾病子宫切除术中，VH是子宫切除术的首选路径，其他各种入路的腹腔镜子宫切除术也是合适的替代性微创治疗方法，亦即相比于AH手术，应优先选择微创手术。

·子宫大小与手术路径选择：子宫切除术前需综合体格检查及有关辅助诊断综合判断子宫大小，用以指导手术路径的选择。

·有剖宫产史的手术路径选择：VH和腹腔镜手术同样适用于有剖宫产史的患者。研究表明，对有剖宫产手术史的患者行VH是安全的，有剖宫产史的患者，阴式子宫切除术术后主要并发症的发生率无显著增加。

·超重或肥胖患者的手术路径选择：高体重指数（BMI）会增加子宫切除术术后并发症的发生率。其中AH的术后并发症风险最高、住院时间最长。与VH相比，该类患者腹腔镜下子宫切除术有更高的并发症风险。肥胖患者良性子宫疾病的子宫切除术，建议首先考虑采用VH。当无法采用VH时，各种入路的腹腔镜微创手术优于AH。

·无经阴道分娩史患者的手术路径选择：VH对无经阴道分娩史的患者也是安全的。研究表明，无阴道分娩史的患者行VH的成功率高达92.1%。

·伴有选择性输卵管切除患者的手术路径选择：有研究显示，VH时行选择性输卵管切除术的手术成功率为86.8%。

良性子宫疾病子宫切除术中附加手术的选择

子宫切除术同时切除正常卵巢会降低BRCA突变和林奇综合征患者发生遗传性输卵管-卵巢癌的风险。以附加性附件切除术辅助治疗严重的子宫内膜异位症，存在提前医源性绝经和长期健康影响的风险，在没有卵巢癌遗传易感性的情况下，尚无证据表明子宫双附件切除术的优势。因此，对于重度子宫内膜异位症在切除附件前必须谨慎评估受益和风险。

总结推荐

·推荐阴式子宫切除术作为大多数患者的首选（推荐等级：1B）。

·相较于其他手术路径，阴式子宫切除术并发症更少，住院时间更短，成本更低并且术后恢复快。需要腹腔镜探查盆腹腔或腹腔镜协助阴式子宫切除术者，建议腹腔镜下子宫切除术或者腹腔镜辅助阴式子宫切除术作为首选（推荐等级：2B）。

·推荐实施子宫全切术而非次全切除术（推荐等级：2B）。

·若子宫颈容易切除时，保留子宫颈无任何益处。建议子宫次全切除术患者根据指南行子宫颈癌筛查（推荐等级：1A）。