肾慢性衰竭四期是什么概念(慢性肾衰竭的各种症状)

肾功能衰竭是逐步发展的过程，当肾功能出现异常的时候，如果没有得到有效治疗，是可能会发展成肾衰竭或者尿毒症的。当发展到肾衰竭或尿毒症阶段，不仅会增加治疗的难度，对肾脏所带来的损伤也是不可逆转的，随时会有可能危及到生命。

第一期、肾功能代偿期

在肾功能代偿期阶段，内生肌酐的清除率能达到一半以上，肾小球滤过率一分钟至少减少30~60毫升。在正常情况下健康人群的肾小球滤过率每分钟在120升，此阶段肾脏的储备能力已经下降，排泄代谢产物以及调节水电解质平衡的能力稍微受到影响，患者并不会有明显的特殊表现。血液尿素氮以及血肌酶正常或者轻度升高。

第二期、氮质血症期

氮质血症期患者的肾小球滤过率，每分钟会减少25毫升左右，肾单位减少70%，肾脏的浓缩功能出现障碍，会出现多尿或者频繁起夜，一部分人群会伴随着不同程度的贫血，同时也会伴随着血肌酐以及尿素氮的增高。在此阶段患者会出现全身无力、食欲明显减退，全身有明显的不适感以及恶心呕吐。没有及时的保护肾脏功能或者增加了其负担会，出现腹泻呕吐以及血容量不足。若出现了感染或者滥使用对肾脏有毒性的药物，会让肾脏功能迅速的减退，从而导致肾衰竭。

第三期、肾功能衰竭

到达肾功能衰竭期，肾小球的滤过率每分钟会减少10~15毫升左右，肾单位会减少70%~90%，肾脏功能受到了严重损害，已经不能维持正常的水电解质平衡、酸碱平衡以及代谢。此阶段也不能保持身体内环境处于稳定状态，从而让尿素氮和血肌酐明显升高，尿液浓缩以及稀释功能也会受到障碍，会引起酸中毒、低钙高钾以及高磷。除此之外，患者也会出现明显的胃肠道症状以及贫血，比如没有任何食欲、恶心呕吐，也有一部分患者出现全身无力和注意力不集中等神经精神症状。

第四期、尿毒症

当达到尿毒症时说明肾脏已经受到了严重损害，肾小球的滤过率每分钟会下降15毫升以下，肾单位会减少90%，全身会出现多个脏器功能衰竭，比如造血系统、呼吸系统以及神经系统严重失衡以及胃肠道症状。最常见的症状有烦躁不安，失眠多梦、血压突然升高，心慌意乱，胸口闷痛，呼吸变得困难，严重的患者会出现抽搐、贫血或者昏迷等。在尿毒症期会并发多种疾病，比如高血压症、低钙高磷血症等，必须依靠透析的方式维持生命。

温馨提示

一旦发现有肾功能异常问题，要选择正规的医院接受治疗，调整好饮食结构，选择优质蛋白质的食物，限制磷以及盐的摄入量。

慢性肾衰竭的症状有哪些？

慢性肾衰竭指发生在各种慢性肾脏疾病基础上，由于肾单位和功能严 重损害，以致体内代谢产物潴留、水电解质及酸碱平衡失调、内分泌功能 紊乱的一种综合征，是肾脏及与肾脏有关疾病的最终归宿。目前慢性肾衰 竭已成为继心脑血管疾病、肿瘤和糖尿病后严重危害人类健康的一种危重 疾病，其病理变化多不易逆转，且呈进行性加重，预后差，病死率极高。 据国际肾脏病协会统计，本病自然人群年发病率为98～198人/百万人 口，美国1999年资料显示，终末期肾病的新发病率约为315人/百万人口。 而我国终末期肾衰的发病率据部分地区不完全统计约为568人/百万人口。 随着人口老龄化，高血压、糖尿病等病发病率的上升，慢性肾衰竭在我国 的发病呈上升趋势。

慢性肾衰竭是多种原发或继发慢性肾脏病的最终结局。不同国家、地 区和种族，导致肾衰竭的原发病不尽相同。在我国，慢性肾小球肾炎仍是 导致慢性肾衰竭的首要病因，其次为高血压肾小动脉硬化、糖尿病肾病、 狼疮性肾炎、多囊肾等。但近年来糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化导致 的终末期肾病有逐年增加的趋势;而在发达国家，糖尿病肾病是导致终末 期肾病的第一位原因。慢性肾衰竭时肾脏的特征性变化主要为双肾体积缩 小，病理特征为肾小球硬化及肾间质纤维化。目前导致慢性肾衰竭进展的 机制有多种假说，如肾实质减少与健存肾单位血流动力学改变，矫枉失 衡，脂代谢紊乱，肾小管高代谢，肾素-血管紧张素-醛固酮系统的作用， 蛋白尿对肾脏的损伤及尿毒症毒素的毒性作用等，肾功能损害进展是上述 多种机制综合作用的结果。

慢性肾衰竭临床分期：国内根据1992年6月 《中华内科杂志》编委 会肾病专业组制定的慢性肾功能不全的分期标准，将慢性肾衰竭分为4期 (表5)：

表5 《中华内科杂志》编委会肾病专业组制定的慢性肾衰竭分期

慢性肾衰竭临床表现多种多样，与导致患者肾衰竭的原发病及肾衰竭 程度相关。一般原发病为肾小球疾病者多表现为蛋白尿、血尿、水肿及高 血压，而肾小管间质疾病则更易出现严重贫血、夜尿增多、代谢性酸中毒等。

慢性肾衰竭主要表现为各种代谢障碍及因毒性代谢产物潴留而产生的 各系统症状。早期患者常无明显临床症状或仅有原发病的症状，随着肾功 能损害的进展，临床症状越来越多，逐渐出现全身多系统受损的表现，涉 及消化、心血管、血液、呼吸、神经、骨骼肌肉等各系统及水、电解质、 酸碱平衡紊乱等多方面。其中消化系统症状出现最早且最突出，常见食欲 减退、恶心呕吐、呃逆等，也是患者就诊的主要原因之一。心血管系统常 见高血压、左心室肥厚、冠状动脉粥样硬化性心脏病、尿毒症性心包炎、 心律失常、心功能衰竭等，如80%～90%的终末期肾衰患者都伴有高血 压。心血管疾病已成为慢性肾衰竭患者死亡的主要原因之一。血液系统常 见贫血及出血，如胃肠道出血、皮肤瘀斑，月经量增多，鼻衄齿衄，严重 者可见颅内出血。部分患者可出现肺水肿、尿毒症性胸膜炎等呼吸系统症 状。神经肌肉病变常见尿毒症脑病，如嗜睡、失眠、抽搐、幻觉、癫痫发作、 昏迷及不安腿综合征等。而水、电解质、酸碱平衡失调常表现为代谢性酸 中毒、低钙、高钾、高磷血症等。此外，皮肤瘙痒、肾性骨病和肾性骨营 养不良亦较常见。慢性肾衰竭患者因免疫功能低下易合并呼吸系统、泌尿 系统及皮肤等部位感染。

【诊断与鉴别诊断】

1.明确存在肾衰竭。肾小球滤过率降低，血清肌酐、尿素氮升高，伴 有贫血、酸中毒，可有水、电解质紊乱，部分患者可有尿毒症症状。

2.鉴别是急性肾衰竭还是慢性肾衰竭。有慢性肾脏病史，并有贫血， 超声检查可见双肾缩小 (由糖尿病肾病、肾淀粉变变性及多囊肾等病所发 生的慢性肾衰竭其肾脏体积不缩小，甚至增大)，高磷低钙血症伴有甲状 旁腺功能亢进等提示慢性肾衰竭。

3.明确是否有引起肾功能恶化的可逆因素。如高血压、高血脂、水、 电解质及酸碱平衡紊乱、高尿酸、肾毒性药物应用等。

4.明确慢性肾衰竭的程度，如上表所述。

5.明确引起慢性肾衰竭的病理及肾损害的程度，需肾活检。但肾衰 竭较重、体质较虚弱、年龄过大者不易做肾穿刺病理活检。

【中医论述及诊治】

(一)病因病机

中医学无慢性肾衰竭之名，据其临床表现，约属于中医水肿、关格、 癃闭、肾风、溺毒等病证的范畴，前四种病名在 《黄帝内经》中已有记述。 对于关格的临床表现，历代医家论述颇多。如明·李中梓在 《证治汇补》 中讲到 “既关且格，必小便不通，旦夕之间，陡增呕恶，此因浊邪壅塞三焦， 正气不得升降，所以关应下而小便闭，格应上而生呕吐，阴阳闭绝，一日 即死，最为危候。” 明确指出关格病的病机、主症及预后。慢性肾衰竭患者， 尤其是进入尿毒症期时，大都有少尿甚至无尿的症状，类似于中医学的癃 闭。张景岳 《景岳全书·癃闭》 日：“小水不通是为癃闭，此最危最急症也。 水道不通，则上侵脾胃而为胀，外侵肌肉而为肿，泛及中焦则为呕，再及 上焦则为喘，数日不通，则奔迫难堪，必致危殆。”慢性肾衰竭患者尿毒 症期会出现神经系统损害，与中医学 “溺毒” 的描述极为相似。清·何廉 臣 《重订广温热论》中指出：“溺毒入血……血毒上脑之候，头痛而晕，视 物蒙眬，耳鸣耳聋，恶心呕吐，呼吸带有溺臭，间或猝发癫痫状，甚或神 昏惊厥，不省人事，循衣摸床撮空，舌苔起腐，间有黑点。”这里所述的 “溺 毒”，既是病因也是病证。在 《内经》理论指导下，经历代医家在实践中 不断补充发挥，对本病的病因病机、证候、治疗、预后等诸方面的认识渐 趋成熟、完善。本人结合自己临床实践，认为该病源于各有关肾脏病迁延 日久之后，邪留正虚，阴阳气血亏虚以致衰败，病情由轻至重，复杂多变， 甚至危殆。该病发病机理复杂，症候变化多端。病变主要涉及肾、脾、肺 三脏，如发展深重可累及三焦、胃、肠、肝、胆、心包及心脏等脏腑的功 能失调。病因有内因和外因之分。内因以脾脏虚弱，肾元亏虚为主，外因 责之于外邪，饮食、劳倦、情志等，外因常使病情加重、恶化，甚而危亡。 本病为正虚邪实之证。正虚方面有气、血、阴、阳虚损之别，而脾肾两脏 虚损贯穿疾病始终，在邪实方面有风、寒、湿、热、痰饮、瘀血、气滞之 不同。而寒热错杂、虚实互见是其病理特征。该病早、中期治疗有效，晚 期治疗较为棘手。

(二)辨证论治

慢性肾衰竭临床症状纷杂，变化多端，预后较差，西医学认为其病理 损害是慢性进行性和不可逆转的。中医学认为本病虽然病情严重，但只要 认真辨证施治仍可使部分患者病情有所好转，肾功能改善，明显延缓病情 发展，甚至肾功能恢复正常，病情完全缓解和康复。本病的病机错杂，虚 实互见，寒热交错，辨证施治的思路和方法，应注重下述几点：①扶正。 首重益气温阳，次为滋阴养血。②达邪。先当降浊通便，再重宣肺化瘀。 ③调中。宜用辛开苦降，同时疏调三焦。④复原。坚持亦调亦补，重视调 摄适宜。内服药物及灌肠、药浴等各个治法适当结合运用。兹分述其分型 辨证论治如下。

1.脾肾阳虚，湿热中阻

症状：畏寒怯冷， 面色㿠白或晦暗， 四肢不温， 亦有仅背部恶寒或腰 部冷冰酸困，神疲乏力，声息低沉，唇甲色淡，纳呆呕恶，口苦，心中烦 热或急躁易怒，腹胀，浮肿，尿少尿闭，夜尿量多。舌质淡胖边有齿痕， 脉沉细弱。

治法：寒热并用，温肾健脾，利湿降浊。

方药：温阳降浊汤 (自拟方)。茯苓15g，白术12g，制附片9g (先煎)， 白芍12g，西洋参6g，生姜10g，黄连4.5g，苏叶9g，猪苓15g，泽泻 15g，怀牛膝15g。每日1剂，水煎服。

随症化裁：

(1)尿蛋白较多，乏力明显，加芡实30g，黄芪30g，以补气摄精。

(2)腰部冷痛或畏寒肢冷甚者，加干姜8g，桂枝8g，以增温补肾脾 阳气和散寒之力。

(3)腹胀，大便不通者，加虎杖12g，酒军8g (后下)，蒲公英20g， 以泄浊通便。

(4)水肿较重，小便不利，加车前草20g，桂枝10g;兼胸满气喘者， 加葶苈子15g，泽兰15g，以通阳泻肺，利水消肿。

(5)夜尿频多清长，加芡实30g，炒山药20g，以补益肾脾，固摄下元。

2.肝肾阴亏，浊邪内蕴

症状：恶心呕吐，耳鸣头晕，血压偏高，小便短少，烦躁不安，手足心热， 口舌干燥。舌红或绛，舌下络脉紫暗怒张，脉弦细涩或沉数。若肝血亏虚， 尚可见面色萎黄，唇甲色淡，舌质淡白，皮肤干燥脱屑，头晕心悸，多梦 少寐;女子可有月经色淡，量少衍期或闭经，脉多沉细数无力。

治法：滋阴养血，解毒和中。

方药：滋阴降浊汤 (自拟方)。西洋参6g，生地15g，旱莲草15g，女 贞子15g，白术12g，茯苓15g，黄连5g，苏叶10g，丹参20g，泽兰15g， 草决明15g，钩藤15g。每日1剂，水煎服。

随症化裁：

(1) 眩晕、头痛，血压过高者，加桑寄生15g，白菊花12g，杜仲 15g，以益肾平肝降压。

(2) 舌质红，口干，加麦冬12g，五味子10g，石斛12g，以养阴生津。

(3)贫血较甚者，加黄芪35g，当归15g，以补气养血。

(4)大便秘结或不畅利，加大黄10g (后下)，蒲公英20g，以清热泄 浊通便。

(5) 胸闷气短、心悸，水肿者，加葶苈子15g，天冬12g，车前子 18g，以泻肺养心利水。

3.三焦壅滞，气化不行

症状：面色少华，头晕乏力，尿少，面浮肢肿，纳呆，恶心呕吐，脘 腹胀满，大便不畅或干结，重者可伴有咳嗽气喘，或心悸气短，或眩晕耳鸣。 舌淡暗或有瘀斑、苔白，脉弦细或沉涩。

治法：疏利三焦，益肾降浊。

方药：疏利降浊汤 (自拟方)。柴胡15g，黄芩12g，姜半夏12g，西 洋参6g，茯苓15g，猪苓15g，桂枝8g，白术12g，泽泻12g，大黄8g (后 下)，附子8g (先煎)，丹参20g，莪术10g，虎杖12g。

随症化裁：

(1) 纳差，恶心呕吐较甚，脘腹胀满，加陈皮10g，砂仁8g，黄连 4g，藿香10g，干姜8g，以理气宽中，辛开苦降。

(2) 不汗出，皮肤瘙痒，小便不利，加紫苏叶10g，防风10g，白蒺 藜15g，车前子15g，以疏风利湿止痒。

(3)足胫痉挛、疼痛者，加木瓜12g，川牛膝15g，白芍15g，以补肝肾， 舒筋缓挛。

(4)头晕耳鸣甚者，加怀牛膝15g，制首乌15g，天麻12g，以养血益肾， 潜阳息风。

4.浊瘀互结，邪盛正衰

症状：神疲懒言，畏寒怕冷，四肢不温，恶心呕吐，面肢浮肿，皮肤 瘙痒，大便秘结或色黑，小便不利，腰及少腹疼痛，烦躁不安，面色萎黄 晦暗，舌质暗红或紫红，或有瘀点瘀斑，脉沉细或沉涩无力。

治法：温阳益气，逐瘀泄浊，佐以滋阴清热。

方药：桃核承气汤化裁。桃仁12g，大黄10g (后下)，桂枝10g，炙 甘草6g，黄芪40g，党参15g，制附片10g (先煎)，泽泻12g，白术12g， 茯苓15g，陈皮10g，白蒺藜15g。

随症化裁：

(1)腰部刺痛，胸胁时痛，舌质紫暗，或舌上有紫纹、紫斑，脉沉涩 者，加丹参20g，川芎12g，川牛膝15g，以增活血化瘀之力。

(2)如兼见鼻衄齿衄，吐血或便血、咯血，减少桂枝、制附片用量， 出血较多者可暂去桂枝，加侧柏叶30g，炒地榆15g，仙鹤草20g，三七粉 5g (冲服)，以止血兼化瘀，使血止而不留瘀。

5.中药成药及外治法

(1)虫草健肾宝胶囊 (本院自制中成药)：由冬虫夏草和西洋参等精 制而成，功能补肾益气，促进肾组织损伤修复。每次服3～4粒，每日服 3次。上述各证均可配合应用。

(2) 益肾降浊灌肠液 (自拟方)：由女贞子15g，制附片10g，大黄 15g，煅龙骨30g，煅牡蛎30g，赤芍15g，蒲公英20g，丹参20g组成， 功能补益肾气，化瘀降浊。浓煎后保留灌肠，每日或隔日1次。上述各证 有大便秘结不畅，正衰不甚者，可酌用。

(3) 中药药浴法：由麻黄20g，防风20g，羌活15g，苍术15g，六月 雪20g，肾茶30g，桂枝15g组成。皮肤瘙痒者加荆芥15g，白蒺藜20g。 水煎2次，滤取药液加温开水适量，倾入浴盆，令患者泡洗。体虚甚、汗 多及心衰、神昏、血压过高者勿用。一般肾衰患者浴后得汗，小便通利， 肾功指标可有好转。

【西医治疗】

(一)积极治疗基础疾病，消除可引起肾衰竭加重与恶化的因素

合理、有效地治疗基础疾病和去除引起肾功能恶化的可逆因素，是 治疗慢性肾衰竭的基础，也是有效延缓肾衰竭进展、保护肾功能的关键。 一些原发病仍有治疗价值，如活动性指数高的自身免疫性疾病，合理地 应用免疫抑制剂治疗后，疾病活动控制，肾功能会有所改善。而基础疾 病难于治疗逆转的，也应积极寻找并纠正消除使肾衰加重的可逆因素， 这可使肾功能获得改善。如纠正血容量不足，控制感染，纠正心衰，控 制高血压，避免应用肾毒性药物及戒烟和烈性酒等。

(二)营养治疗

营养治疗是慢性肾衰竭治疗的基础，也是最重要的措施之一。主要是 低蛋白饮食，根据肾功能分期不同，蛋白质摄入量不同，0.8～0.4g/(kg·d)。 要求摄入的蛋白质中50%以上为高生物效价的优质蛋白质 (蛋、奶、鱼、 瘦肉等)。为避免长期低蛋白饮食引起的营养不良，可加用复方α酮酸片。 在低蛋白饮食的同时，应保证充足的热量摄入，以减少蛋白分解。

(三)并发症的治疗

1.降压治疗 理想的血压控制可减少蛋白尿，延缓肾衰竭进 展，而且还可保护心脑等靶器官，降低患者死亡率。降压目标：尿蛋白 >1.0g/24h者，血压应控制在<125/75mmHg;尿蛋白<1.0g/24h者，血 压<130/80mmHg。降压药物的选择有血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI， 如贝那普利、福辛普利等) 和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂 (ARB，如缬沙坦、 厄贝沙坦等)、钙离子通道阻滞剂 (CCB，如氨氯地平、非洛地平等)、β 受体阻滞剂等。ACEI和ARB初用期间应密切监测肾功能变化和血钾水平。 CRF患者常需联合用药才能有效控制血压，其中以ACEI(或ARB) 联合 CCB是临床上最常用的联合方式。

2.肾性贫血治疗 贫血治疗目标：Hb110～120g/L，HCT0.37～0.49g/L。 具体措施：重组人促红细胞生成素，初始剂量50U/kg，每周三次，皮下注射， 根据Hb水平调整用量。补充叶酸5～10mg/d，分2～3次口服。补充铁剂， 口服铁剂(硫酸亚铁、富马酸亚铁等)，口服无效或不能口服者，可静脉补铁， 静滴蔗糖铁。根据转铁蛋白饱和度和血清铁蛋白水平调整静脉补铁量。

3.肾性骨病治疗 对于高转化性骨病，首先控制血磷，低磷饮食， 并口服磷结合剂如碳酸钙、氢氧化铝凝胶等;合理使用活性维生素D，维 持正常血钙水平，抑制甲状旁腺激素功能亢进。低转化性骨病多发生在高 转化性骨病的后期，主要是预防铝中毒，合理使用活性维生素D，合理使 用钙剂，避免高血钙。

4.纠正水电解质酸碱平衡紊乱 根据水肿、尿量、血压情况调节水 分和盐的摄入。出现水钠潴留，尿少，高血压时给予利尿剂。无水肿情况 下不限制水分摄入。

慢性肾衰竭患者常出现代谢性酸中毒，可给予碳酸氢钠3～10g/d， 分3次口服;若属严重酸中毒则应静脉滴注碳酸氢钠。

肾衰竭患者亦常出现高钾血症，首先应适当限制钾的摄入，当血清钾 >6.5mmol/L，可予静滴碳酸氢钠，应用利尿剂，并根据情况使用葡萄糖 加胰岛素和 (或)静推葡萄糖酸钙等。严重高钾血症难以纠正者应给予血 液透析。对于利尿过度，食纳少而出现低钾血症者，应根据血钾水平，给 予口服补钾，严重者静脉补钾。

(四)肾脏替代治疗

适用于尿毒症终末期 (即慢性肾脏病5期)。替代疗法包括血液净化 和肾脏移植。血液净化方式有血液透析、血液滤过和腹膜透析。选择何种 治疗方式应根据患者原发病、生活状况、患者及家属的意愿、患者所在当 地医疗条件等因素综合考虑。

【验案举隅】

(一)慢性肾衰竭失代偿期

刘某，男，58岁，工人。1998年2月2日初诊。

病史：浮肿10余年，加重近1个月，伴呃逆，恶心呕吐。患者10余 年来即有面肢浮肿，时起时消，未引起重视，亦未做系统检查和治疗。 20多天前突然浮肿加重，面目四肢及全身皆肿，小便不利，大便干燥， 且较前增加呃逆频作，恶心呕吐较甚，食欲减退，乏困懒言。经当地地 区医院诊治，发现其血压170/100mmHg，肾功能不正常，尿常规检查有 蛋白 ( )，遂给予西药对症治疗，效不显，动员做血液透析，患者拒绝， 特来我院求治。

症状：查患者颜面、眼睑浮肿明显，下肢肿胀按之如泥，脘腹胀满， 呃逆频频，时而恶心呕吐，食欲不振，气短懒言，行动须人扶助，小便黄少， 大便干燥。脉弦数，舌质淡红、苔白厚，面色苍黄少华，唇甲色淡。血压 170/100mmHg，肾功能检验：血肌酐374.9μmol/L，尿素氮11.5mmol/L， 二氧化碳结合力20.1mmol/L，尿酸428.1μmol/L。尿常规：蛋白 ( )、 潜血 ( )。诊断为慢性肾小球肾炎，并发肾性高血压、慢性肾功能不全 失代偿期。

辨证：病属水肿日久发展为关格证。肺脾肾三脏亏虚，治节失权，关 门不利，湿热瘀滞内遏，三焦气化失司。

治法：先益气和中，降逆止呕，疏利二便，佐以固肾。

方药：西洋参5g，柴胡12g，黄连4g，苏叶9g，川朴12g，炙旋覆 花10g，赭石18g，茯苓15g，猪苓15g，砂仁8g，炒杜仲12g，冬虫夏草 3g。7剂，清水煎服，每日1剂。

复诊 (2月9日)：服上药7剂后，呃逆已止，恶心减轻，已不呕吐， 食欲略增，二便虽通但仍不甚畅利，脉沉弦，舌苔较前退薄。中焦已和， 关门略利，治拟标本兼顾，以扶正治本为主，给予益气温阳为主，兼疏利 三焦，利湿泄浊。

方药：①黄芪 40g，西洋参5g，制附片10g (先煎)，怀牛膝15g，柴 胡12g，黄芩10g，酒军8g (后下)，猪苓15g，茯苓15g，白术12g，泽 泻12g，石韦15g，陈皮10g。水煎服，每日1剂，分2～3次服。

②虫草健肾宝胶囊每日3次，每次服3粒。

坚持连续服用，有时据病情稍事出入加减，病情日见起色，至1998 年7月20日，患者症状体征全消，血压132/90mmHg，肾功能检验： 血肌酐89μmol/L，尿素氮7.2mmol/L，二氧化碳结合力21.5mmol/L， 尿酸289.5μmol/L。尿常规检验：潜血( )。嘱重饮食调养。随访两年， 肾功能一直正常，身体健康。2012年3月得遇患者，见其面色荣润，精 神及言谈俱佳，肾衰愈后至今已14年未再复发，患者今年已72岁高龄。

(二)慢性肾衰竭尿毒症期

刘某，男，75岁，干部。1999年5月13日初诊。

病史：患高血压20年，发现尿常规检验异常及慢性肾衰竭1年多。 1年多以前自感乏力，颜面及下肢浮肿，腰酸，经医院检查，肾功能轻度 损伤，尿中见蛋白及潜血，给予西医对症治疗浮肿消退，即未予介意。至 1999年4月初病情加重，赴西安第四军医大学附属医院及省医院诊治，血 肌酐已升至727.65μmol/L，贫血明显，尿常规检验：蛋白( )，潜血( )， 恶心呕吐，少食。诊断：慢性肾衰竭尿毒症期。给予血液透析及对症治疗 月余，除血肌酐略降外，病无明显起色，动员其回家找中医调治，乃返回 咸阳来就诊。

症状：查其少气懒言，面色萎黄，唇甲色淡，面肢浮肿，腰痛，腿软， 行动困难，手足发凉，恶寒，恶心呕吐，纳呆，小便不利，大便不干、但 不畅利，脉弦细而弱，舌淡、苔白润。

辨证：病属中医水肿日久并发关格重症，证属脾肾阳虚，浊毒内蕴， 三焦不利。

治法：益气养血，补肾温阳，疏利三焦，降浊升清，消补兼施。

方药：①西洋参5g，黄芪40g，枸杞子12g，制附片10g (先煎)，炒 白术12g，茯苓15g，炙甘草4g，怀牛膝15g，仙灵脾15g，柴胡12g，黄 芩8g，生姜3片，砂仁10g，猪苓15g，虎杖12g。14剂，清水煎，每日1剂， 分3次服。

②虫草健肾宝胶囊每日3次，每次服3粒。

复诊 (5月27日)：精神好转，浮肿减轻，手足转温，已不呕吐，食 欲略增，脉较前略有力。宗前法，西洋参改为6g，再进14剂。

三诊 (6月11日)气短好转，浮肿基本消退，仅是足背轻度压陷， 食欲更增，可下地在室内走动，脉细弦较前有力，舌淡红苔薄白，血肌酐 485.5μmol/L、尿素氮20.8mmol/L。由于该患者年事已高，肾脾亏虚较甚， 不堪攻伐，对虎杖及以往用大黄灌肠均甚敏感，用之稍久则大便溏稀而频， 气力不支，故用二诊方去虎杖、猪苓、生姜，增干姜6g，陈皮10g，焦山 楂12g，以调中开胃，守法服用，有时随症出入加减。辅以西药对症及饮 食调理，自我院开始治疗时即未再行血液透析治疗。

至1999年12月中旬临床症状基本消退，肾功检验： 血肌酐 125.35μmol/L，尿素氮6.34mmol/L。尿常规检验：蛋白 (±)，潜血 ( )， 血压140/90mmHg。食欲增进，面色转荣润，可自行走动。

随访6个月，病情稳定。

(三)慢性肾小球肾炎并肾衰竭历10余年未发展

温某，女，36岁。2000年10月20日初诊。

病史：腰痛乏力伴夜尿多1年余，发现蛋白尿及肾功能不全失代偿期两个 多月。患者1年多之前自觉腰痛隐隐，身困乏力，夜尿2～3次，别无明显不适， 未予介意。今年7月份赴西安某医院进行健康体检，经B超及CT发现双肾 萎缩 (左肾3.2cm×6.7cm，右肾2.7cm×6.0cm)，左肾囊肿 (1.3cm×1.4cm); 尿检：蛋白( );查肾功能： SCr331μmol/L、BUN13.2mmol/L;肝、胆、胰等 未见明显异常。查ECT示：双肾稀疏显影，形态模糊，摄取功能受损，排泄 延迟。GFR左肾3.25ml/min、右肾2.82ml/min。后按慢性肾炎及慢性肾衰竭 给予西药及尿毒清等治疗未见效，乃于2000年10月20日到我院诊治。

症状：患者全身乏困无力，精神不振，恶心欲呕，食欲减退，腰痛， 恶寒，手足不温，小便利但余沥不尽，夜尿多于白昼，大便偏干，夜寐不实。 脉沉细弦，舌淡红暗、苔薄白。血压90/60mmHg;血常规：HGB86g/L， RBC2.92×1012/L，WBC6.7×109/L。其余各项检验基本同上。

辨证：此患者可能罹患隐匿性肾小球肾炎日久未发觉，邪恋正损，已 转属为肾虚腰痛，并有向关格发展之趋势。当前肾阳亏虚，气阴两伤，内 夹湿热瘀滞留扰。

治法：治拟先益气养阴，疏利三焦，达邪化瘀。

方药：①太子参10g，黄芪35g，炒白术12g，茯苓15g，柴胡12g， 炒黄芩10g，炒枳实10g，酒军8g (后下)，金银花15g，石韦15g，生益 母草25g，公英15g。每日1剂，水煎服。

②虫草健肾宝胶囊，每次2粒，每日服3次。

复诊 (11月3日)：服上药14剂，精神较前好转，小便较前畅利，尿 时有灼热感，大便溏，日2次，呕吐1次，余如前。脉细弦略数，舌淡 红暗、苔薄黄。查肾功能：SCr271.6μmol/L，BUN11.56mmol/L，CO2- CP18.5mmol/L;尿常规：PRO (±)、BLD ( )。病邪有所减轻，肾脾阳 虚更显，治拟转为温阳益肾，健脾如中，达邪降浊，应用温阳降浊汤化裁。

方药：①制附片8g (先煎)，炒白术12g，干姜8g，茯苓15g，白芍 12g，陈皮10g，砂仁8g (后下)，黄芪35g，西洋参5g，柴胡15g，炒黄 芩10g，酒军8g (后下)，石韦15g，生益母草25g。每日1剂，水煎服。 ②虫草健肾宝胶囊服量、服法同初诊。

三诊 (2001年2月3日)：服上药28剂后，自觉各症状减轻，已不 恶心呕吐，食欲增进，故守法守方继服，仅于汤药方中加丹参15g，川芎 10g，虎杖12g;去生益母草。水煎服，每日1剂。中成药同初诊。继续服 用60剂。

四诊 (2001年4月11日)：现除腰痛及稍劳后困乏少力及口干口苦 外，别无明显不适，已不恶寒，手足转温，已可上班做一些轻工作。脉 沉细滑略数，舌红右侧少苔、左侧苔薄黄。血压：95/65mmHg;肾功能： SCr209 μmol/L、BUN10mmol/L、UA270μmol/L; 尿常规：PRO (±)、 BLD( )。乃综三诊处方，主要用药不变，仅有时随症稍事化裁，增加的 药有太子参、莪术、天冬、麦冬、三七;减去的药有酒军、干姜、陈皮; 加量的药有黄芪、丹参、川芎等。虫草健肾宝胶囊每次2粒每日服3次。 上药每周服5剂，间歇2日，共服3个月，以资巩固。

此后至2012年3月27日的近12年的过程中，患者一直坚持在我 院诊治，凡遇病情波动身体不适时即来我院诊治，我们也以上述中医 治法方药为主随症化裁施治，从未用过透析及西医治肾病药物，所幸其 肾功一直稳定，未再发展恶化，今见其持唐都医院的肾功能化验单示： SCr273μmol/L、BUN1 1.7mmol/L、UA304μmol/L、CO2-CP17.1 μmol/L; 尿常规：PRO(±)、BLD (±)。此患者曾于2005年12月19日在某医院 做过1次乳腺癌切除手术，术后口服西药枸橼酸他莫昔芬片10mg/d，其 间肾功能仍较稳定，一些西医专家也都感到惊奇。该患者至今尚坚持上班 做轻工作。其肾功能之所以能维持长久，而未见进行性恶化，除患者注意 生活调养外全赖中医药之功。

【临证注意要点】

1.慢性肾衰竭病情较重，预后较差，应中西医结合一体化治疗。对 于尿毒症前期患者，中医治疗能显著改善患者临床症状，提高生活质量， 延缓肾衰竭进展，病情好转或完全缓解，亦有肾功能恢复正常者。临床中 根据患者具体情况，可联合应用中药内服、中药保留灌肠、中药药浴等多 种疗法，充分发挥中西医尤其是中医的优势和特色。

2.该病为沉疴顽疾，非一朝一夕和短时间能显效和向愈，故在临床中， 如患者通过以中医为主的治疗收到较好的疗效，其主要理化检验指标已接 近正常，或已达到正常，仍应继续治疗，应根据患者的病情体质，分析其 邪正消长之势，采取亦调亦补的办法。如病邪虽衰而未尽者，可继用轻量 的达邪之法，以祛邪务净;若正气虚损未全复者，可视何脏腑之阳气阴血 不足，随机选用补而不滞，滋而不腻，温而不燥，凉而不冰凝之品，与达 邪之品合用，久服效彰，方能起沉疴而延寿命。